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J'atteste avoir lu et accepté les informations sur la transmission de données et les règles institutionnelles en vigueur chez Medifit MTC et ses filiales.*

J'accepte que les informations nécessaires soient transmises et utilisées par la Caisse des Médecins pour l'létablissement, l'envoie et le suivi de mes factures.

* Par ce formulaire, vous exemptez Medifit MTC, ses filiales et ses collaborateurs, du secret professionnel vis-à-vis des personnes ou groupes de personnes impliquées dans votre situation médicale :

Non, même vis-à-vis du médecin prescripteur : le traitement est de facto impossibleNon, à l'exception du médecin prescripteurOui, sans restrictionOui, avec restriction totaleOui, avec restriction partielle

J’atteste que les informations fournies sont exactes et j’autorise MEDIFIT MTC à les utiliser d’une manière confidentielle et respectueuse des données.

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